Mutace viru SARS-CoV-2 a pohádka o drakovi

ÚHEL POHLEDU: Explozívní část zimního epidemického výskytu onemocnění covid-19 je za námi a výskyt se mění nyní z protrahované epidemie v téměř ojedinělý výskyt. Většina medií v tuto chvíli hovoří o tom, že je nutné dodržovat přísná opatření, protože se mohou objevit mutace viru, jež by znamenaly novou epidemii. Velmi často se v této souvislosti hovoří o tzv. indické mutaci, která v rámci korektního přístupu byla přejmenována na tzv. delta mutaci. Jako jediné řešení navrhují očkování celé populace od kojenců až po seniory, bez ohledu na to, zda jsou onemocněním ohroženi nebo ne. Lidé z okolí mého bydliště i v ordinaci se mně ptají, zda se mají mutací bát a já jim po pravdě říkám, že nevím, ale že je velmi jednoduché vliv mutací sledovat a vyhodnocovat.

Někdy si připadám jako v pohádce o drakovi, který přiletěl do našeho království a všichni o něm říkali, že bude požírat panny. U krále se objevila skupina rádců, kteří nikdy draka neviděli a nikdy s ním nebojovali, ale jejich babičky jim o nich vyprávěly hrůzostrašné pohádky. Radili králi, aby zavřel všechny panny doma i s celými rodinami a nedovoloval jim vycházet a aby na hranicích zastavil každého pocestného a nechal ho na hranicích nocovat 14 dní, protože to je doba, za kterou se v pohádkách dokáže z pocestného stát ve výjimečném případě drak. Také navrhovali, že by bylo vhodné, aby se dívky zbavovaly panenství, protože by je pak drak nechtěl. Král se chtěl také zeptat Honzy, který celý život nedělal nic jiného, než bojoval s draky a rozlišoval draky na hodné, jichž byla většina a na zlé, které bylo nutné zabít. Ten králi navrhl, že bude nového draka u jeho jeskyně pozorovat a za týden mu dá zprávu o tom, co by se s drakem dalo dělat. Po týdnu se vrátil do paláce a králi řekl, že tento drak je vegetarián a žádné panny nechce jíst. Ostatní rádcové tomu ale nechtěli uvěřit a stále trvali na tom, že je nutné panny zavírat a zbavovat panenství a také zadržovat pocestné na hranicích. Pro co se nakonec rozhodl král?

A nyní po pohádce trošku skutečné epidemiologie.

Především si nemyslím, že by nějaká budoucí mutace viru SARS-CoV-2 byla tak rozsáhlá, aby to byl v podstatě nový virus. Také si nemyslím, že by lidem, kteří onemocnění prodělali nebo byli očkování, takto získaná imunita vůbec k ničemu nebyla. Mutace se vytváří postupně, stejně jako u chřipkových virů. U postupných mutací dochází k tomu, že člověk má vždy nějakou částečně zkříženou ochranu. Zkřížená ochrana člověka vždy chrání před těžkou formou onemocnění a hospitalizací.

Pro vyhodnocení klinických a epidemiologických aspektů mutací je potřeba ve společnosti, ve které je již většina osob, které onemocnění prodělaly nebo jsou očkovány alespoň jednou dávkou vakcíny proti covid-19, sledovat především dva důležité faktory.

Prvním je počet nově (sekundárně, podruhé) infikovaných, mezi osobami, které v minulosti covid-19 prodělaly, a také počet nových infekcí u lidí, kteří byli v minulosti proti covid-19 očkováni. Sledování obou čísel ukáže epidemiologický význam mutací. Pokud je mutace z epidemiologického pohledu významná, pak bez ohledu na předchozí imunitu vytvořenou očkováním nebo proděláním onemocnění se snadno šíří v populaci, zvyšuje počty hospitalizovaných a počty zemřelých. Tyto údaje je vhodné vykazovat jako týdenní přírůstky mezi nově pozitivně testovanými osobami. Pokud se takto zvýší počet druhotných onemocnění v jednom okrese nebo městě, je vhodné provést i genetickou analýzu vzorků. Tomuto postupu se říká epidemiologický záchyt mutací a neměl by probíhat obráceně, tedy, že by se sekvenovaly tisíce vzorku s cílem zachytit mutaci bez ohledu na to, zda má epidemický potenciál.

Druhým faktorem je sentinelové sledování klinického průběhu onemocnění covid-19 u osob, které jsou PCR pozitivní. Sentinelový způsob znamená, že z každodenní skupiny pozitivně testovaných se dle randomizačního kódu upraveného podle základních charakteristik (osoba, místo čas) vybere cca 10 % osob, kterým se z telefonního centra zavolá v den 5 a den 10 a zjistí se, kdo z nich měl příznaky, kdo je hospitalizován a později se případně zaznamenají úmrtí. Pokud je v populaci v jeden den např. 500 PCR pozitivně testovaných, stačí zavolat jen jedné desetině náhodně vybraných osob a zjištěné výsledky extrapolovat na všechny pozitivně testované. Pokud se bude objevovat trend zvýšeného počtu hospitalizací a úmrtí oproti průměrné hodnotě, pak je třeba sekvenovat kauzální virus a prokázat tento klinický význam mutace viru.

Zvýšený výskyt onemocnění mezi osobami, které covid-19 neprodělaly je očekávatelný, ale je nutné vědět, zda tito lidé umírají nebo jsou hospitalizováni ve zvýšené míře. Minulý týden novináři na Seznam.cz přinesli zdrcující zprávy o indické mutaci, která by mohla u sensitivního čtenáře vést k tomu, že by do konce života nevyšel více z domu. Když jsem se podíval na zdrojový dokument, ze kterého bylo čerpáno, zjistil jsem, že ve Velké Británii bylo sekvenováno cca 215 000 vzorků od osob s britskou mutací a u nich byla smrtnost 2 %. Našli také skoro 10 000 vzorků mutace indické, ale smrtnost u této mutace byla 0,2 %. Byla tedy 10 x menší, než je běžná smrtnost. To se ale v textu redaktorky vůbec neobjevilo.

Myslím si, že není třeba v tuto chvíli očkovat celou populaci, ale je nutné očkovat osoby starší 60 let. Oni přispívají ke všem úmrtím na covid-19 v 95 % a po zavedeném očkování se téměř nic nemění – průměrný věk zemřelých je vysoko nad 60 let. Očkujeme vesele mladé lidi, protože jim za to dáme úřední papír, aby mohli cestovat a vůbec nás nezajímá, že mezi osobami staršími 60 let je stále okolo 700 000 jedinců, jež nejsou očkováni. To je úkol pro léto – zacílit na tuto skupinu, proočkovat ji, protože pokud nebudou očkováni do podzimního výskytu a na podzim a v zimě onemocní, zaplní znovu lůžka v nemocnicích. I kdyby smrtnost byla jen 2 %, pak jich 14 000 zemře, a protože většina umírá v nemocnicích, bude to znamenat také 14 000 hospitalizací. A to je velká zátěž.

Sledování výše uvedených parametrů by mělo také dát jednoznačnou odpověď na otázku, zda osoby, které covid-19 prodělaly, jsou stejně chráněny jako osoby očkované. Osoby, které covid-19 prodělaly, jsou určitě osoby, které měly kdy v minulosti příznaky a PCR pozitivní test, nebo měly kdykoliv pozitivní titr protilátek.

A jak byste se rozhodli Vy a jak byste poradili svému králi?

Autor textu, MUDr. Jiří Beran, CSC., je profesor epidemiologie