Imunolog Svoboda a otázka, zda vzniká po infekci novým koronavirem efektivní imunita

ÚHEL POHLEDU

Imunolog Svoboda a otázka, zda vzniká po infekci novým koronavirem efektivní imunita
Úhel pohledu

Jaroslav Svoboda

V posledním týdnu se v médiích vyrojily zprávy o reinfekcích nového koronaviru SARS-CoV-2 u lidí, kteří již v minulosti jednou infikovaní byli, ať už byli asymptomatičtí (bezpříznakoví), nebo si protrpěli i plně rozvinutou, někdy i těžkou, formu COVIDU-19. Byl dokonce popsán i případ jednoho nemocného, u kterého byl „druhý COVID-19„ mnohem dramatičtější než předchozí. Okamžitě se objevili lidé, kteří začali zpochybňovat celou imunologickou koncepci této nové infekce, tudíž i většinu preventivních opatření včetně nošení roušek, které jsou obecně považovány za první krok k vakcíně, protože podstatně redukované množství viru, které se event. přes roušku do dýchacích cest dostane, může vyvolat protektivní )ochrannou) imunitu podobně, jako tomu bývalo do 18. století, do Jennerova objevu vakcinace, kdy byli někteří jedinci záměrně exponováni (vystaveni) malému množství viru varioly (pravých neštovic), které někdy zabránilo pozdějšímu rozvoji těžkého onemocnění při epidemii.

V Týdeníku Echo z 8. října tohoto roku jsme se v textu nazvaném „Kdo se má bát koronaviru", snažili shrnout to nejdůležitější o novém koronaviru a reakci lidského organizmu na něj. Z rozhovoru vyplynulo, že případné klinické potíže, nemoc označovaná jako COVID-19, je u některých novým koronavirem infikovaných lidí způsobena přímo tímto virem označovaným SARS-CoV-2, ale to, co případně zabíjí těžce nemocného COVIDEM-19 (zhroucení respirace a cirkulace při nekoordinované cytokinové bouři, často spíš orkánu) je vlastní, extrémně aktivovaný imunitní systém. S podobnou situací se setkáváme i u řady dalších imunopatologických onemocnění. Proto jsme v doplňku o „Vzájemné důvěře, která jedině může zahojit společnost roztříštěnou COVIDEM-19 také hovořili o jednotlivých preventivních opatřeních převážně vyplývajících z předpokládaného vzniku ochranné imunity, o nepřijatelnosti plošných a restriktivních opatření a naopak o aktivím vyhledávání těch lidí, kteří mají, obvykle v důsledku jiného vážného onemocnění závažnou poruchu T buněčné specifické (adaptivní) složky imunity („sekundární imunodeficience“), a proto je u nich velké riziko rozvoje těch nejtěžších forem COVIDU-19 po infekci virem SARS-CoV-2.

Společnost i každý z nás u nich musí zajistit všechna preventivní opatření, aby nepřišli do styku s nikým infikovaným, „ať to stojí, co to stojí“. Ať už je těchto lid u nás půl miliónu nebo milióny dva, jak se domnívá pan profesor Prymula. To neznamená žádnou jejich izolaci (!), ale individuální řešení bydlení (prázdné hotely..), stravování, sociální péče, ty nejkvalitnější ochranné pomůcky. Samozřejmostí je opakované testování těchto rizikových lidí po kontaktu s infikovaným člověkem. Vytypovat tyto lidi je zapotřebí ve spolupráci s praktickými lékaři a především s ambulantními specialisty, kteří se o ně často starají a nejlépe znají jejich aktuální zdravotní stav. Právě u těchto lidí s narušeným imunitním systémem může nový koronavirus vyvolat onu bouřlivou nekoordinovanou reakci imunitního systému, která má nezvratné dopady na všechny tkáně, především na dýchání a oběh.

Na základě současných poznatků s určitou pedagogickou licencí vycházíme z toho, že asi 90 % lidí, kteří přijdou do kontaktu s novým koronavirem a zůstanou bezpříznakovými, tj. zdravými, nebo mají jenom lehké příznaky COVIDU-19 (bolest v krku, myalgie, několik hodin trvající teplota či horečka, případně ztráta čichu – anosmie – či ztráta chuti – ageusie,..), reagují tzv. „T buněčnou „ imunitou, přičemž T lymfocyty patří do specifické, adaptivní, imunity charakteristické pro všechny obratlovce, přičemž T lymfocyty řídí v oblasti „přirozené„ (innate) imunity, se kterou se setkáváme u všech živočichů, všechny buňky nadané fagocytózou, tj. schopností pohltit určitý materiál, např. imunokomplexy, tj. komplexy protilátky s navázaným virem. U těchto lidí se na T lymfocytech vytvoří specifické receptory pro SARS-CoV-2.

Naopak asi u 10 % lidí se rozvíjí těžká forma COVIDU-19, který obvykle začíná jako oboustranný zápal plic, spíše v dolních plicních polích, který bývá doprovázen v krevním obraze snížením počtu leukocytů (leukopenie), později se virus váže i na molekuly ACE 2 nejen na pneumocytech II. typu, ale i na endoteliích, tj. na buňkách výstelky všech cév. Hovoříme o endoteliální dysfunkci, která je ovlivněna i již zmíněnou cytokinovou bouří (orkánem). Tyto cytokiny jsou vlastně mezibuněčné signální molekuly, jimiž se mezi sebou domlouvají všechny buňky imunitního systému, ale jsou sdíleny i buňkami centrální nervové soustavy, buňkami endokrinního systému a prakticky ovlivňují metabolizmus všech buněk v těle.

Těchto asi 10 % lidí má již před infekcí kvantitativně či kvalitativně poškozené T lymfocyty jiným vážným chronickým onemocněním, jehož přítomnost považujeme za riziko pro rozvoj COVIDU-19. K dalšímu prohloubení poškození T lymfocytů dochází i v důsledku infekce novým koronavirem a cytokinové bouře. Tyto změny podmiňují kritickou poruchu respirace a cirkulace! Nemocné tedy může zabít samotný imunitní systém! Takto negativně pozměněný imunitní systém nereaguje rozvojem specifické T buněčné imunity, ale naopak kontraproduktivně tvorbou specifických protilátek (typická reakce typu Th2 u starších lidí), které ale pacienta před infekcí nechrání! Protilátka se váže s virem, případně ještě s tzv. komplementem. Vzniká imunokomplex, který má být pohlcen buňkami „přirozené“ imunity, tzv. fagocyty, které mají na svém povrchu receptory pro protilátku i komplement, což urychlí pohlcení imunokomplexu fagocytující buňkou, která, je-li správně připravena, navíc uvnitř buňky protilátku i virus rozštěpí. A právě tuto imunologickou a metabolickou přípravu fagocytů zajišťují v tomto případě těžce poškozené T lymfocyty. Pohlcování imunokomplexů zde tedy vázne (hovoříme o významném snížení „fagocytární clearence„) a hromadící se nepohlcené imunokomplexy se ukládají do tkání, kde vyvolají poškozující zánět (např. důležitý zánět v cévní stěně označujeme jako vaskulitidu, ta je potom také doprovázena při COVIDU-19 častou zvýšenou srážlivostí krve – tromby, embolie, např. plicní embolie, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda,..). Tyto protilátky nejen, že nechrání proti viru, ale naopak výrazně prohlubují závažnost klinického stavu.

V posledním týdnu je ve světě náhle více diskutována problematika zcela ojedinělých případů reinfekcí novým koronavirem, ev. byla zmíněna i recidiva COVIDU-19, která byla u popsaného nemocného závažnější než při předchozí infekci. Někteří lidé z toho okamžitě vyvozují, že tím padají všechny naše představy o imunitě při infekci novým koronavirem a při těžkých formách COVIDU-19. Vyvozují z toho, že představa, že kvalitní rouška významně redukuje množství vdechnutého viru, který potom v malém množství působí „ jako vakcína „, zpochybňují i další preventivní opatření včetně snah o přípravu účinné vakcíny, která by byla schopna příznivě ovlivnit specifickou T buněčnou imunitu. Jsme-li dnes v jakési druhé fázi infekce novým koronavirem, při které se již uplatňuje určitý stupeň obranyschopnosti relativně (!) redukující počet těžkých průběhů COVIDU-19, tento vše zpochybňující přístup by mohl skutečně vyústit do jakési tragické pandemické vlny.

Vysvětlení těchto ojedinělých případů je jednoduché a spíš bych se divil, kdyby k nim nedocházelo, ač je to smutné. V každém biologickém systému se setkáváme v určité míře s chybami. V imunitním systému jsou velmi časté imunodeficity, tj. poruchy jedné jediné reakce či funkce. Klinicky dnes o imunodeficitech nehovoříme, protože se v klinické praxi neprojevují, velmi plastický imunitní systém je schopen je prakticky vždy svými homeostatickými mechanizmy vykompenzovat, nicméně i tak jsou poměrně časté imunodeficience, tedy poruchy dvou nebo více funkcí či reakcí, kde už bývá kompenzovatelnost obtížnější a imunodeficience obvykle mívají svůj, někdy i typický, klinický obraz, a to nejčastěji právě při různých infekcích, i když mívají svůj dopad i u jiných imunopatologických stavů, např. u autoagresivních, především systémových, onemocnění, u alergií, u zhoubných nádorů z kontrolovaných tkání (např. u karcinomů) nebo z vlastních buněk imunitního systému (např. u lymfómů), ale mají dopad i u některých metabolických onemocnění a atypických zánětů, protože zánět je vlastně nástrojem imunitního systému.

U virových, bakteriálních, mykotických či parazitárních infekcí se imunodeficience může projevovat velmi dlouhým a komplikovaným hojením a reinfekcemi i u onemocnění, která fyziologicky zanechávají hlubokou a dlouhodobou stopu v imunitním systému, která brání právě reinfekcím. Podobné stavy byly vzácně popisovány např. i u spalniček a dalších virových nemocí, např. anamnestický údaj o třikrát překonané spále nás vede k úvaze o výrazném snížení protilátek třídy IgM,.. Proto i reinfekce novým koronavirem SARS-CoV-2 je pouze výjimkou potvrzující základní imunologické pravidlo, přičemž zde nehrají roli protilátky, ale především porucha T buněčné specifické, tj. adaptivní, imunity. A je to také patologicky extrémně nastimulovaný imunitní systém, který nemocného trpícího těžkým COVIDEM-19 zahubí, nikoliv vlastní virus! Klinický obraz, který vnímáme u lůžka jakéhokoliv nemocného člověka, není jenom důsledkem primární příčiny onemocnění, např. infekce, ale často i převažující scestné odpovědi organizmu, na níž se podílí především imunitní systém, ale ruku v ruce se systémem nervovým a endokrinním!