Bod zdravotnického zlomu. Péče se po třiceti letech vzestupu zhoršila

Koncem dubna přivezla rychlá záchranná služba do nemocnice v okresním městě pacienta s teplotou 39,8 stupně a s fialovou, místy úplně černou nohou. Na vozíku se dostal k příjmu, kde ho poslechem a prohlédnutím nohy vyšetřil ukrajinský lékař. Ve zprávě konstatoval, že pacient má cukrovku druhého typu a používá kardiostimulátor, nohu doporučil ledovat a předepsal lehčí antibiotika. Do rána se stav nezlepšil a pacient se nechal odvézt do krajského města. Tam lékaři zjistili, že nohu diabetika napadla růže. Pro celkovou otravu organismu ho umístili do infekčního oddělení, kde dostal do žíly penicilin a poté další kapačku s antibakteriálním přípravkem. „To bych chtěl vidět doktora, který by vás s tímhle poslal domů,“ reagoval na jeden z dotazů pacienta lékař krajské nemocnice. Do dvou dnů se stav zlepšil. Detaily s ohledem na lékařské tajemství či ochranu osobnosti účastníků nemůže Týdeník Echo publikovat.

Případ selhání zdravotnického systému, které se naštěstí podařilo napravit, nemá zpochybňovat erudici ukrajinských lékařů jako takových. Ilustruje právě skutečnost, že selhává systém. Trpí takovým nedostatkem personálu a jeho manažeři jsou do té míry neodpovědní, že nechávají léčit zdravotníky, o jejichž kvalifikaci nemají dostatečné informace. Ještě před pár lety by se něco podobného stát nemohlo.

Dlouhé čekání na operaci

Naše země nevzkvétá, řekl Václav Havel ve svém prvním prezidentském projevu a doporučil zásadní změny ve společnosti. Dnes se dá stejnými slovy popsat situace ve zdravotnictví. Po listopadu 1989 proběhla reforma, kterou mezinárodní organizace zpětně hodnotily jako nejlepší ve východním bloku. Také z toho důvodu, že se v Česku nejrychleji z celé Evropy začala prodlužovat prognóza dožití, o tři a půl roku v období 1990–2000. Pochybnosti o tom, kam směřuje bílý resort, se objevovaly v časech krizí, vždycky se však našlo dost argumentů, proč nevěřit prvním dojmům a okamžitému roztrpčení. Jedním z těch důležitých byl evropský spotřebitelský index EHCI, který hodnotí kvalitu zdravotnictví ve třiceti zemích. České zdravotnictví se v něm průběžně zlepšovalo a jeho úroveň se dala srovnávat se Švédskem, Rakouskem i Francií, i když mělo k dispozici jen polovinu nebo třetinu peněz. Ještě v deseti letech po roce 2000 se česká bilance dožití zlepšila o necelé tři roky, což byl sedmý nejlepší výsledek v Evropě, ovšem v následujících letech se růst téměř zastavil pod hranicí osmdesáti let, dva roky od evropského průměru. Přirozeně vznikla otázka, jak dlouho je možné zlepšovat kvalitu zdravotní péče jen z podstaty a díky dovozu moderních technologií.

Dnes už ví každý, kdo to chce vědět, že ani ve zdravotnictví nic netrvá věčně. Index EHCI se v roce 2017 poprvé příkře propadl a důvodem má být podle týmu stockholmského profesora Arneho Björnberga především zhoršená dostupnost péče. Nedostupné se stávají velké operace typu by-passu nebo výměny kolenního kloubu, na které na rozdíl od roku 2016 musela víc než desetina českých pacientů čekat přes 90 dnů. Stejně se zvýšil počet těch, u kterých byla odhalena rakovina a museli déle než tři týdny čekat na chemoterapii. Ve srovnání s Evropou se zhoršila bilance při léčení mrtvice, na kterou loni umíralo přes osm procent případů.

Na rozdíl od předchozích let tentokrát zástupci bílého sektoru výsledky prestižního výzkumu sami od sebe nekomentovali. Oslovení lékaři a experti však potvrzují, že odpovídá skutečnosti. „Jde o dlouhodobý trend a je možné, že se to už opravdu zlomilo,“ uvedl chirurg Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Miloš Voleman, který považuje za hlavní důvod skutečnost, že ubývá nemocnic, klinik i personálu, který by byl schopen léčit. „Ano, jsme v krizi,“ souhlasí místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic Petr Fiala, který upozorňuje, že vláda nedokázala ani během hospodářského oživení zvýšit příjmy zdravotnictví stejným tempem, jakým roste ekonomika. V samých základech systému hledá chybu manažer Nemocnic Plzeňského kraje Pavel Vepřek. „Lidé jsou pohodlní a nechtějí investovat žádnou energii, aby se péče zlepšila. Mnozí politici i část doktorů navíc nedokonalostí využívají k vlastnímu profitu,“ dodává.             

Proč? Miliardy na účtech

Podrobnější výklad, proč systém kulhá, nabízí i studie profesora Björnberga. Index EHCI z roku 2017 ukázal, že na škále od tří set do tisíce bodů se dostalo přes osmsetbodovou hranici dvanáct zemí, od kterých by se to ostatně dalo čekat. Do špičky patří všechny státy Skandinávie, Beneluxu, německy mluvící země a Francie, suverénně nejlepší jsou Nizozemci se Švýcary. Po dvanácti nejlepších se otevírá šedesátibodová propast a na druhém břehu jsou kromě Velké Británie a Irska země jižní a východní Evropy. Po pádu při posledním šetření sem patří i Česko, které je spolu se Slovinskem na šestnáctém místě. Proč se relativně úspěšní Chorvati nebo Estonci a zvláště Češi nemohou dostat do elitní společnosti, vysvětluje Björnberg jedinou větou. „Přechod z politicky plánované ekonomiky na ekonomiku založenou na spotřebiteli potřebuje čas,“ odsunuje expert jakékoli zlepšení do nedohledna. Ukazuje však cestu, po které se postkomunistické státy musejí vydat.

Češi dříve bodovali díky vysoké kvalifikaci svých lékařů a dostatečně široké nabídce, která snižuje míru úplatků. Také reforma z počátku devadesátých let vykročila správným směrem, když vytvořila stejně jako ve většině úspěšných zemí systém s povinným zdravotním pojištěním, kde stát pouze reguluje volný trh. Zůstala Björnbergem zmiňovaná potíž, že se nový systém nepodařilo dotáhnout. Stát a politici si udrželi dominantní roli, protože přímo kontrolují největší nemocnice, zároveň ovládají největší pojišťovnu a ještě každoročními vyhláškami rozhodují o finančních přídělech pro nemocnice i soukromé ordinace. Přirozeně dávají konkurenční výhodu svým zařízením, případně podléhají tlakům lobbistů ze soukromých řetězců. Všechny pokusy, jak se přiblížit k „ekonomice založené na spotřebiteli“, skončily maximálně dílčím úspěchem.      

Proto zůstala řada konkrétních nedostatků z minulosti, které se vývojem prohlubují. Stát a pojišťovny například nedokážou efektivně rozdělit peníze. Teoreticky by jich mělo být dost, protože hospodářství roste v posledních letech úctyhodným tempem a ještě rychleji rostou mzdy, ze kterých se odvádí zdravotní pojistné. Od roku 2012 vyrostl HDP o 19 procent a pojistného se reálně vybírá o 22 procent navíc. Ovšem výdaje pojišťoven na zdravotní péči se zvýšily jen o 13 procent. Vypadá to jako zdánlivě bezvýznamná hra s čísly, ovšem zdravotnictví tak přichází o nepředstavitelné částky v řádu desítek miliard. Kdyby výdaje na péči rostly v posledních pěti letech stejně rychle jako výběr pojistného, bylo by loni na platy personálu a léčení pacientů 19 miliard korun navíc. Představitelé státu mají s penězi jiné záměry. Vláda zvyšuje příspěvek za státní pojištěnce pomaleji, než rostou příjmy z pojistného, zároveň využívá toho, že pojišťovny ukládají v posledních letech na svých účtech u centrální banky stále vyšší přebytky. Koncem dubna měly v bance 35 miliard, o deset miliard víc než před rokem. Tempo zbytečných úspor se zvyšuje a letos už překročilo miliardu měsíčně. Těžko to pochopí pacient s rakovinou, který musí absolvovat složitá jednání s předem neznámým výsledkem, aby mu pojišťovna uhradila drahou léčbu ve výši milion korun za rok.

Přebytky na účtech pojišťoven prozrazují nedomyšlenou regulaci plošně omezující dostupnost péče, která je přitom k dispozici. Pojišťovny obvykle platí zdravotníky za předem stanovený počet zákroků. Pokud překročí povolenou hranici, za zákrok už zaplaceno nedostanou. Mohou ovšem vydělat, když budou léčit méně. Za pokles výkonů o pět procent proti minulému roku například dostanou stejné peníze, jako kdyby vykázali ve srovnání s loňskem stejný počet zákroků. Za delší dobu se tato praxe může projevit v prodlužování čekacích dob, tedy i v žebříčcích, jako je EHCI.

Popření medicíny

Další prohlubování krize je na obzoru, protože kvůli nízkým platům mizejí z nemocnic doktoři i sestry. Zdravotníci hovoří o personálních poměrech ve stále temnějších barvách. Svědectvím může být obrat „personální devastace“ od prezidenta České lékařské komory Milana Kubka nebo povzdech brněnského radiologa a poslance Vlastimila Válka: „Myslím, že situace je daleko vážnější, než si hodláme připustit.“ Stížnosti ke zdravotnictví patří, nejnovější data ze státního Ústavu pro informace ve zdravotnictví (ÚZIS) však potvrzují krizi i to, že se propad zrychluje.

Tuzemské nemocnice s akutní péčí potřebují 22 tisíc lékařů, koncem roku 2016 jich ovšem tři a půl tisíce chybělo. Studie ÚZIS ukázala, že se výpadek daří z poloviny odstranit pomocí přesčasů. Neobsazených bylo také tři a půl tisíce sesterských míst z potřebných téměř padesáti tisíc. Poměry se očividně nezlepšují, jak svědčí údaje o tom, že personální nouze nutí nemocnice vyřazovat z provozu lůžka i celá oddělení. Loni bylo zrušeno 548 lůžek, tedy dvě a půl procenta z celkového počtu, letos se za čtyři měsíce stihly zrušit už skoro čtyři stovky. Dlouho se opakovala mantra, že to nemocnice přehánějí s hospitalizacemi a že rušení lůžek nemusí vadit. Těžko ji však použít, když jen za poslední dva roky se kapacita interních oddělení v Česku snížila o čtrnáct procent. Pokud se v některých nemocnicích sníží kapacita příliš rychle, dostává se do likvidační spirály. Podle Petra Fialy se letos snížily výkony některých nemocnic až o dvacet procent. To pro ně znamená při vyúčtování po konci roku vracet vyplacené zálohy, jiným slovy zkrachovat, nebo omezit další oddělení, opět snížit výkony atd.

O důvodech, proč se ztrácí personál, se hovoří dlouho. Platy lékařů rostly v posledních letech reálně do pěti procent ročně, teprve loni se podle předběžných údajů zvýšily skoro o desetinu. Průměrný tuzemský lékař se přiblížil k sedmdesáti tisícům korun hrubého měsíčně včetně všech přesčasů a víkendových služeb. Německé nemocnice ovšem nabízejí internistům nástupní plat od pěti tisíc eur měsíčně za pětidenní pracovní týden bez přesčasů. Headhunteři z Německa a Velké Británie jsou úspěšní. Českou lékařskou komoru žádá každým rokem přes 300 lékařů o potvrzení profesní bezúhonnosti, okolo dvou set absolventů lékařských fakult o certifikát, že nejsou členy komory. Žádají tedy dokumenty potřebné při hledání práce v zahraničí. Jako důvod k odchodu sami lékaři uvádějí nejen peníze, ale také lepší příležitost získat atestaci v oboru, který je zajímá, nechuť upisovat se nemocnici na několik let jen za to, že nechá doktora pracovat, případně kvalitní rodinný život při kratší pracovní době.  

Exodus se o třetinu snížil díky brexitu, celkový propad se však nezastavil, protože zároveň dosahují penzijního věku silné lékařské ročníky. Zjednodušeně platí, že ročně ukončí praxi tisíc starých lékařů, vysoké školy dodají tisíc českých absolventů, do systému však vstoupí jen část z nich a nejméně dvě stovky mizí v cizině. Šéf ÚZIS Ladislav Dušek předpokládá, že lékaři se začnou rychleji ztrácet v příštích letech, protože ročně jich dosáhne na důchod až dvanáct set.

Zatím se našlo jediné řešení, jak doplnit personál. Může posloužit za doklad, že zdravotnictví je opravdu v krizi. Každým rokem doplňuje stavy v nemocnicích 100–130 lékařů ze Slovenska, k tomu se přidává 20–30 Rusů, v posledních letech však lékařská komora objevila pozoruhodnou změnu. Dříve se v tuzemských nemocnicích hlásilo okolo třiceti Ukrajinců za rok, loni se však u komory registrovalo 130 Ukrajinců a letos se příliv zdvojnásobil. „Neexistuje jiná možnost, jinak bychom museli zavírat další oddělení,“ vysvětluje Petr Fiala z Asociace nemocnic, proč je nutné brát lékaře z východu.

Záhy se ukázalo, že devět z deseti příchozích propadá při aprobačních zkouškách, které mají ověřit jejich kvalifikaci podle českých předpisů. Nemocnice si proto loni vymohly změnu zákona o vzdělávání lékařů, který umožňuje ministrům zdravotnictví udělit Ukrajincům výjimku, aby mohli léčit, i když nezískají aprobaci. Současný ministr Adam Vojtěch se také rozhodl přes protesty odborníků výjimky udělovat. Zřejmě dochází k nedorozumění, protože na Ukrajině označují za lékaře i zdravotníky, kteří absolvují studium na úrovni tuzemského bakaláře. „Tito Ukrajinci nejsou profesně pojištěni, nejsou registrováni, nemají odpovědnost. Je to popření medicíny, jak ji známe,“ rozčílila praxe výjimek prezidenta stomatologické komory Romana Šmuclera.

Tím upozornil, že se zdravotnictví začíná rozdělovat na dvě úrovně, jak to zažili v jiných východoevropských zemích. Jedna úroveň je pro pacienty, kteří se dokážou vyhnout péči nekvalifikovaných zdravotníků, druhá pro ty, kdo nemají dost kontaktů ani peněz na úplatky, aby si mohli vybrat.