Hormonální antikoncepce není pro každého, pacientky nenutíme, říká gynekolog

V Evropě užívá moderní antikoncepci 57 procent žen. A 20 ze 46 zemí ji dokonce hradí z veřejného zdravotního pojištění. Čím více však jdete na východ, tím menší zájem o ni mezi ženami je. Proč, vysvětluje v rozhovoru pro deník Echo24 MUDr. Jan Greguš, gynekolog a autor článku o Antikoncepčním atlasu Evropy.

Čím je způsobeno, že v západní Evropě užívá hormonální antikoncepci více žen než v Česku? Je to tím, že u nás není antikoncepce hrazena ze zdravotního pojištění jako třeba ve Francii, nebo přesvědčením dotyčných, že hormonální antikoncepce není prospěšná pro jejich zdraví?

Při pohledu na křivky prodeje antikoncepce zjistíme, že její spotřeba zhruba od roku 2007 pozvolna klesá. Nemyslím si, že finanční zátěž v tomto případě hraje tak velkou roli. Spíše je to tím, že ženy mají obavu o své zdraví v důsledku užívání antikoncepce a že je antikoncepce vnímána často negativně. Zásadní problém vidím v tom, že se dnes k antikoncepci cítí povolán vyjadřovat kdekdo, včetně zdravotníků jiných odborností, kteří pak ventilují spíše své osobní názory než medicínu založenou na důkazech. Dále může hrát roli v poklesu užívání antikoncepce to, že ji odmítají environmentálně uvědomělé ženy, protože existují informace o tom, že v důsledku užívání antikoncepce může docházet k estrogennímu znečišťování životního prostředí.

To je seriózní otázka. Podle vědeckých poznatků může znečištění vody v řekách hormony negativně ovlivňovat například rozmnožování ryb. Psalo se, že ženské hormony dělají z rybích samečků hermafrodity.

Existují velmi zajímavé studie, které se estrogenním znečištěním zabývají. A vychází z nich, že tento jev skutečně existuje. Poté, co žena zkonzumuje antikoncepci, která projde jejím tělem, se zbývající metabolity dostávají do vody, kde mohou ovlivňovat životní prostředí. Nicméně, do životního prostředí se dostávají i estrogeny v moči žen, které antikoncepci neužívají.

V 98 procentech však není příčinou estrogenního znečištění antikoncepce, ale průmysl a zemědělství. Jsou látky využívané v průmyslu a zemědělství, které nejsou přímo hormony, ale působí na estrogenní receptory. I nehormonální látky mohou působit na hormonální systém. Daleko správnější by tedy bylo řešit tyto látky používané v průmyslu a zemědělství, než obviňovat antikoncepci. V dnešní době se navíc dávky estrogenů v antikoncepci výrazně snižují. Nadto existuje nový typ estrogenu, estetrol, který je výrazně biodegradibilnější. Antikoncepci obsahující tento hormon lze tedy nazvat „bio- či eko-friendly“. Rovněž existují typy hormonální antikoncepce, které estrogen vůbec neobsahují. Toto je potřeba ženám vysvětlit.

Takže mezi dnešní a antikoncepcí z 80. let je zásadní rozdíl ve složení?

Rozhodně je jiná. Antikoncepci dělíme na krátkodobou a dlouhodobou. Krátkodobá hormonální, to jsou pilulky, náplasti a vaginální kroužky. A dlouhodobá jsou podkožní implantáty, depotní injekce a nitroděložní tělíska. U nás jsou ale nejčastější právě zmíněné pilulky. Ty obsahují estrogen a progesteron. V minulosti v nich byl výrazně vyšší obsah hormonů než dnes. Později se začala dávka estrogenů snižovat, protože se zjistilo, že s vyšší dávkou estrogenu stoupá také riziko trombózy a embolie. Opravdu vysoké dávky hormonů, které byly na počátku, už dnes v antikoncepci nejsou. Nicméně, jak zmiňuji, hormonální antikoncepce, které estrogen neobsahují, riziko trombózy a embolie nepředstavují.

Souhlasíte s tvrzením, že hormonální antikoncepce není pro každého?

Určitě. Hormonální antikoncepce není pro každou ženu. Ale pro každou ženu jde najít vhodný typ moderní antikoncepce. Antikoncepce totiž nejsou jen pilulky, ačkoli si to často lidé myslí. Velmi spolehlivý typ antikoncepce je například nitroděložní tělísko, které může být hormonální i nehormonální. To pokud žena nechce, nebo nemůže brát hormony. A tento typ antikoncepce má minimálně kontraindikací. Například s výjimkou alergie na měď nebo vrozené patologie dutiny děložní. Máme ale i další typy ženské antikoncepce: pesary, spermicidní krémy. Další možnost je vasektomie, tedy mužská sterilizace, která je do jisté míry vratná. Přerušené chámovody lze rekanalizovat, ale to je spíš otázka na kolegy urology. Vždy jsme tedy schopni něco najít a ženě nabídnout. Není pacientka, u které bychom řekli „Podívejte, bohužel pro vás nic nemáme, jediná možnost je nemít pohlavní styk“. To by bylo selhání nás jako gynekologů.

A nemáte pocit, že konkrétně hormonální antikoncepce je u nás předepisována přes míru?

Preskripce stále klesá, takže rozhodně nemám pocit, že by byla antikoncepce předepisována zbytečně či přes míru. Když za mnou přijde nová pacientka, tak málokdy s tím, že chce antikoncepci. Pokud ji neužívá a nechce užívat, tak toto téma už neotevírám a nechávám to na ní. Pouze jí sdělím, kde může najít relevantní informace, pokud by měla zájem dozvědět se více. Ale rozhodně já ani kolegové pacientky do antikoncepce nenutíme. A navíc si nemyslím, že by v dnešní době byla užívána více, než je potřeba. Pakliže žena nechce otěhotnět, antikoncepce má určitě smysl. Je však na diskuzi mezi pacientkou a lékařem, jaký typ zvolí. Ještě musím zdůraznit, že samotné těhotenství s sebou nese významné zdravotní riziko. V optimálním případě by všechna těhotenství měla být plánovaná a eventuální onemocnění ženy kompenzovaná a zaléčená.

Pokud by začal klesat počet žen užívajících antikoncepci a zároveň by stoupal počet uměle přerušených těhotenství, je to pro nás naopak signál, že se antikoncepce předepisuje nedostatečně. To se ale u nás nyní neděje. Sledujeme zajímavý fenomén, kdy dochází k poklesu užívání antikoncepce, zároveň k poklesu počtu interrupcí a současně také klesá porodnost. To ukazuje, že lidé v dnešní době mají menší zájem o pohlavní styk.

To je trend, který zmiňuje v jednom z posledních textů v Týdeníku Echo kolegyně Tereza Matějčková. Odkazuje na americkou studii, jejíž autoři jsou Jean Twengeová, Ryan Sherman a Brooke Wellsová. Z jejich bádání vyplývá, že dospělí Američané měli ve druhé dekádě 21. století devětkrát méně sexu než na konci 90. let. Příčinou může být pornografie i rostoucí počet „singles“.

Mohu říct, že se s tímto tvrzením ztotožňuji a myslím, že by se pod něj podepsalo i mnoho mých kolegů. Všímáme si toho. Když odebíráme anamnézu, dozvídáme se často i o sexuálním životě našich pacientek. Nezřídka uvádějí, že nemají pravidelný sexuální styk, ačkoli to jsou mladí, zdraví lidé. O fenoménu poklesu sexuální aktivity v důsledku technologií a sociálních sítí se hovoří i na odborných gynekologických a sexuologických konferencích, nicméně tvrdá data, která by tento jev v České republice potvrzovala, zatím nemáme.

Skutečně nepozorujete, že by byla dívkám od 15 let předepisována hormonální antikoncepce plošně? Ať už z důvodu řešení problémů s pletí nebo kvůli srovnání menstruačního cyklu?

Plošné předepisování antikoncepce bez přihlédnutí k individuálním potřebám a přáním dané ženy by samozřejmě nebylo ideální. Když přijde do ordinace patnáctiletá pacientka s tím, že přichází na preventivní kontrolu a odchází automaticky s antikoncepcí, kterou nechce a nepotřebuje, tak to není správné. Pokud by lékař předepisoval antikoncepci bez přihlédnutí k individuálnímu stavu, potřebám pacientky a kontraindikacím, nebyla by to dobrá cesta. Taková praxe však častá není.

Co je potřeba udělat před nasazením antikoncepce, aby to bylo správně?

Před nasazením antikoncepce je třeba mít dobře odebranou anamnézu a vyloučit kontraindikace – například prodělanou trombózu nebo embolií. Dále by měla být pacientka gynekologicky vyšetřena včetně stěru z děložního čípku a měl by jí být změřen tlak. V případě, že je její anamnéza negativní a pacientka je zdravá, tak jí hormonální antikoncepce může být předepsána. Podotýkám, že každá antikoncepční metoda má své kontraindikace, při jejich absenci je možné ji ženě poskytnout.

Ženy mají často obavy z toho, že pokud budou dlouhodobě brát hormonální antikoncepci, mohou mít v budoucnu problém s otěhotněním. S tímto typem obav se určitě setkáváte také.

To je mýtus. Antikoncepce naopak plodnost ženy chrání, protože brání před vznikem cyst vaječníku, brání před rozvojem endometriózy, růstem myomů, před vznikem některých typů nádorů, nebo některé typy i před rozvojem hlubokého pánevního zánětu. Antikoncepce jako taková chrání ale i před vznikem mimoděložního těhotenství, které může zásadně ovlivnit plodnost do budoucna. Ženy mají obvykle strach z toho, že po vysazení antikoncepce se jim nevrátí cyklus, nebo bude nepravidelný. Pacientkám vždycky říkám, že je potřeba se zamyslet nad tím, jaký byl jejich cyklus před nasazením antikoncepce. Často se stává, že pacientka je mladá, nasadí se jí antikoncepce, kterou užívá třeba 15 let a když ji vysadí, tak ten cyklus nemá, nebo je nepravidelný. A ona má tendenci přisuzovat to antikoncepci. Je ale potřeba se podívat, jak vypadal její cyklus, než antikoncepci nasadila. Nicméně je potřeba říct, že existuje i menší procento žen, u nichž může být přechodná ztráta cyklu způsobena užíváním antikoncepce. Říká se tomu post-pill amenorrhoe a je to ale záležitost jen několika žen ze sta. Je to tedy záležitost raritní a dočasná. Významně častěji je však porucha plodnosti, kterou ženy připisují hormonální antikoncepci, spjata s věkem ženy a ovariálním selháním.