Spravedlivé ceny v nemocnicích? Za Němečka nebudou

Nejdůležitější změna pro financování nemocnic za posledních 15 let. Tak ohlásil ministr Svatopluk Němeček novou verzi svého plánu DRG Restart. To bylo ve středu a o víkendu se mohou k avizované revoluci vyjádřit zdravotníci, kteří se v Brně scházejí na sjezdu České lékařské komory. Pokud opravdu jde o epochální převrat, pak není pochyb, že nastane vzrušená diskuse.

Roční dotace pro nemocnice činí 120 miliard korun a tradičně se rozděluje neprůhledně. Peníze vyplácí sedm pojišťoven a stát jim stanoví jen velmi obecné mantinely, jak mají nemocnicím za jejich práci platit. Od devadesátých let posílají pojišťovny nemocnicím historické paušály, které vznikly v devadesátých letech a každoročně se valorizují. Fakticky to ve zdravotnictví funguje tak, že pojišťovny platí více nemocnicím, které mají za ředitele politicky vlivné osoby, anebo které řídí spřátelení manažeři.

Bez spravedlivé ceny nemůže obor fungovat efektivně, tvrdí ovšem ekonomická teorie. V roce 2002 to připustili i politici a experti, kteří se dohodli, že správné ceny stanoví podle systému DRG v podobě, v jaké se používá ve Spojených státech. Dlouho se nedařilo tento systém zavést, teď však přichází ministr Němeček a slibuje: „V každé nemocnici bude léčba postupovat podle stejného standardu a bude stejně hrazena.“ Zařídí to právě systém DRG Restart, který naplní snahu předchozích ministrů a který už rok připravuje spolu s Němečkem tým statistiků z Masarykovy univerzity. Ministr ovšem na tiskové konferenci připustil, že i revoluční krok se musí důkladně připravit. Práce expertů potrvá tři roky a ministrův plán má tedy jedinou jistotu, že ho po volbách v roce 2017 bude realizovat až Němečkův nástupce, samozřejmě pokud se k němu přihlásí.

Komplikace slepého střeva

Němeček navazuje na model, se kterým se nejdále dostal v roce 2013 ministr Leoš Heger. Jeho postup při stanovení ceny se obvykle demonstruje na jednoduché operaci slepého střeva. Cena za výkon vznikla součinem základní sazby, která byla stejná pro všechny nemocnice, a váhy lékařského výkonu. Tento součin byl u apendixu 25 tisíc korun. Ani Heger se však neodvážil takové pravidlo prosadit okamžitě. Na konci jeho éry se podle takového výpočtu hradilo jen 30 procent ceny. Zbylých sedmdesát procent se určilo podle jiného součinu. Váha výkonu zůstala stejná, ale násobila se individuální základní sazbou, která se mezi různými nemocnicemi lišila o víc než sto procent. Proto mohla velká fakultní nemocnice v Praze za apendix dostat třeba 35 tisíc, malý okresní špitál jen 17 tisíc.

Hegerovi se nepodařilo základní sazby v různých ústavech sblížit, protože narazil na vážný argument velkých nemocnic. Konkrétně u slepého střeva jde o úplně jiný a řádově dražší výkon, pokud střevo praskne a obsah se vyleje do dutiny břišní, než když se ho podaří vyjmout bez komplikací. Přitom velké specializované nemocnice mají převahu těžkých pacientů. Systém DRG tento rozdíl nezachytil, protože hodnotil jen 250 typů výkonů, jejichž náročnost se dělila pouze podle toho, jestli proběhly hladce, anebo s malou či velkou komplikací. I za léčbu největších potíží s apendixem dostávaly ústavy pouze o 70 procent víc než za bezproblémovou operaci.

Pod tlakem velkých nemocnic zasáhl do systému Hegerův nástupce Martin Holcát, který prohlásil, že v roce 2014 nastaví úplně spravedlivý systém. Nařídil, že všechny nemocnice dostanou od každé pojišťovny za stejné peníze stejný výkon, konkrétně u slepého střeva to bylo 23 tisíc. Na druhé straně zvýšil až čtyřikrát váhu za komplikované výkony, aby pomohl velkým nemocnicím. Co ztratily na slepém střevě, získaly zpátky při transplantaci srdce. Výpočet podle Holcátova modelu ignoroval reálné náklady za jednotlivé výkony, jenom legitimoval tradiční paušály. Když Němeček plánoval platby nemocnicím na rok 2015, už se systémem DRG nezdržoval a využil opět výhradně osvědčených paušálů. Ve středu Němeček oznámil, že se tento neprůhledný model závislý na dohodě politiků a zdravotnických manažerů udrží nejméně do roku 2018.

Příležitost pro Velkého bratra

Přesto je podle Němečkových expertů užitečně systém DRG nákladně restartovat. Může prospět všem, pokud se přihlédne k argumentu velkých nemocnic. Počet výkonů se v obnoveném DRG zvětší tak, aby lépe rozlišoval různé zákroky. Jejich cena navíc bude reálná, protože experti Institutu biostatiky a analýz Masarykovy univerzity prozkoumají náklady za léčbu ve více než čtyřiceti nemocnicích.

Přesto není úplně jisté, že druhý pokus vyjde i při nejlepší politické vůli. Už se objevily kritiky, podle kterých jsou pravidla v novém systému příliš vágní. Ceny nebudou popisovat pouze výkon a jeho komplikace. Nemocnice budou postupovat podle složitých metodik, které budou hodnotit například stadium nemoci, ve kterém se případ začal léčit. Pak není problém pouze fakt, že i v novém systému bude záležet na tom, jak ostrou tužku budou mít účetní a jak vážné stádium nemoci dokážou zdůvodnit. Horší je důsledek, že ani po zavedení DRG Restart nebude možné objektivně srovnat ceny stejných výkonů.

Kromě toho, že současná vláda spravedlivé ceny za nemocniční péči zavádět nebude, je jistá ještě jedna věc. Určitě se utratí 300 milionů určených na vznik nového systému. Především se vybuduje nové datové úložiště, kde budou mít ministerští experti k dispozici všechny údaje z pojišťoven o všech jejich klientech.