Rozpadají se nám těla i duše, říká Pavel Kolář

České zdravotnictví umí skvěle zachraňovat z akutních stavů. Už ale není schopné vytvořit systém, který pomáhá nemocným s návratem do běžného života. Známý fyzioterapeut Pavel Kolář je přesvědčen, že lékaři k lidem často přistupují spíš jako opraváři poruch a mnoho lidí je i po třiceti letech svobody stále příliš pasivních na to, aby byli ochotni převzít zodpovědnost za své zdraví a život.

Hýbeme se málo, špatně, a to i v medicíně, píšete v knize Labyrint pohybu. Proč?

Problém vidím v tom, že medicína zcela nedostatečně využívá pohybu jako léčebného prostředku a v převaze ho nahrazuje prášky. Nevyužívá se dostatečně jeho pozitivního adaptačního vlivu. Je třeba víc respektovat, že na pohybovou aktivitu se postupně adaptují všechny systémy organismu – centrální, imunitní, kardiovaskulární, endokrinologický, urologický, metabolický atd. To můžeme cíleně a velmi účinně využít v prevenci i léčbě. Třeba cukrovku můžete léčit tím, že dostanete inzulin, ale také jí můžete předcházet a ovlivňovat určitým pohybovým režimem. Když takovému pacientovi nastavíte přesně stanovený vytrvalostní trénink, tak stimulujete jeho metabolismus k tomu, aby víc využíval tuky a tím omezil spalování svalového glykogenu. Již po velmi krátké době poklesne hladina cukru v krvi a už po jediné delší vytrvalostní zátěži jsou svaly, játra a tukové tkáně citlivější na inzulin i glukózu. Důsledkem je pak i nižší koncentrace inzulinu v krvi. Podobných příkladů bychom mohli uvést bezpočet. Medicína však dominantně počítá s farmakologickým postupem, kterému rozumí, ale s aspektem vhodně nastavené intenzity, frekvence a formy zátěže v léčbě prakticky nepočítá a dostatečně jí také nerozumí. I primární prevence v medicíně je dnes výrazně postavená na léčbě farmakologické. Pohyb a stravovací návyky by měly být tím prvním. Když přijdete se zvýšeným cholesterolem, tak prvním, čím se začne, jsou statiny, tedy léky, které ho snižují. Nikoli pohyb a dieta, která ovlivní náš metabolismus. To zdravotnictví pak stojí nepředstavitelné prostředky. Studie z nedávné doby ukazují, že každých 100 Kč investovaných do prevence orientované na zvýšení sportovní aktivity ušetří na přímých a nepřímých nákladech 253 Kč.

Proč to lékaři dělají?

Ty důvody jsou složité, ale myslím, že na tom má podíl úzké až atomizované zaměření medicíny. Unikají tím systémové reakce organismu, kde je více proměnných. Samozřejmě na to mají vliv i lobby farmaceutických firem. Také výuka medicíny na to má dopad. Medik se více dozví o ojedinělém nádoru či málo frekvenčním onemocnění než o fyziologických procesech spojených s bolestí, pohybem, nutricí atd.

Je to tím, že vzít si prášek je snazší než sebrat vůli, začít se hýbat a změnit styl života?

Brát prášky je určitě jednodušší a má to i forenzní důvody. Přitom existuje mnoho studií, které ukazují dopady obou přístupů, včetně nákladů. Porovnejme mezi sebou dvě studie z poslední doby, zaměřené na prevenci vzniku infarktu a mozkové mrtvice vlivem aterosklerózy. Jedna studie prokázala, že lidé, kteří mají pravidelně pohybovou zátěž kolem deseti tisíc kroků denně, pijí maximálně 30 g alkoholu denně, nekouří a mají střídmou stravu, mají v průměru život o dvanáct let delší. Jen sportem si člověk může přidat kolem osmi let života a kouřením nad 25 cigaret za den ubrat dvanáct let. Ta druhá studie pak ukazuje dopad nového léku, který snižuje cholesterol ještě o polovinu více než současné léky. Při jejich dvouletém podávání rizikovým pacientům zamezí vzniku infarktu či mrtvice pouze jednomu člověku ze 74 lidí. Přitom náklad na tento lék za dva roky podávání je u těchto 74 pacientů kolem 16 milionů Kč. Ten rozdíl v efektu a nákladech prevence je markantní.

Nesrovnatelně vyšší efektivita a nulové finanční náklady. Jen vůle.

Samozřejmě. Na tom vidíte, jak je to zásadní věc. Přesto to medicína nedostatečně reflektuje. V systému to funguje tak, že přijdete k doktorovi a dostanete lék. Vliv léku na organismus medicína objektivně studuje, ale vliv způsobu pohybu a nutrice na jednotlivé systémy organismu studuje již nesrovnatelně méně.

Proč to tak je? Nemocný má přece úplně přirozený zájem dát se dohromady. Má motivaci udělat všechno pro to, aby byl zase co nejvíc fit.

To neplatí u každého. Medicína by měla být v této oblasti mnohem aktivnější a orientovanější.

Je to ta cesta nejmenšího odporu a úsilí, kterou vidíme u spousty dalších věcí?

Každý člověk má spoustu možností, jak si může sám pomoct. Medicínou nemůžeme vše opravit. Znamená to, že pacient nesmí být pasivním, ale aktivním účastníkem léčby. K tomu ho musíme správně nasměrovat. Například právě tím, jak, kolik a jakou formou se má zatěžovat, aby dosáhl patřičného efektu pro dané onemocnění.

Nemění se to v poslední době? Přibývá lidí, kteří o sebe pečují. Hlídají si, co jedí. Sportují.

Samozřejmě. V životním stylu je ale hodně komerce a různých nesmyslných trendů, takže ne vždycky to jde úplně správným směrem. To, že člověk chodí do fitness, neznamená, že volí správný způsob zátěže a dělá pro svůj organismus dobře. Stejně tak je trend přemrštěného zdravého životního stylu. Člověk je až obsedantně zaměřený na různé „škodliviny“. Vadí mu živočišná strava, očkování, chlad, mírná nečistota, jakýkoli stres apod. To je druhý extrém, kdy pořád přemýšlíme o svém zdraví a jsme tím až posedlí. Těch lidí, kteří zvládají rozumnou střední cestu zdravého životního stylu, je stále méně. Hodně to začíná už u dětí. Máme o ně často přehnaný strach, aby náhodou někde nespadly, neodřely se, neumazaly, nenastydly atd. Dítě často až zbytečně moc chráníme a nedáváme mu prostor se na život otužit a připravit. Jde to proti logice organismu. Funguje na určitých principech, které musíme ctít. Člověk má adaptační schopnosti a k tomu, aby byl schopen něčemu se ubránit, tak s tím musí mít určitý kontakt. Organismus musíme stále trénovat na zátěž. To platí i v oblasti psychiky.

Proč pohyb z medicíny zmizel?

My máme dnes medicínu postavenou na technologiích a měně tím respektujeme a chápeme přirozené funkce organismu – adaptační, autoreparační, kompenzační apod. Když vezmu třeba kardiologii. Jsme schopni stentovat i málé cévy přímo v srdci. (Stent je trubička, která umožňuje průchodnost zúžených cév – pozn. red.). Vidíme prakticky každou cévu a můžeme ji i „opravit“. Ale v kontrastu toho již mnohem méně rozumíme tomu, jak onemocnění cíleně předcházet a řešit pro organismus přirozenými prostředky. V prevenci a terapii v tomto směru neexistuje stejně propracovaný systém jako v akutní medicíně. Je to přitom jedna z forem, kterou můžete lidem strašně moc pomoci.

Jste vlivný, veřejně známý lékař. Přednosta lékařské fakulty. Podařilo se vám na té cestě rehabilitace pacienta nějaký kus prošlapat?

Když se člověk poohlédne roky zpátky, tak tam určitě velký posun je, i když systémové řešení u pacientů, kde vzniká hendikep, není zdaleka dobře rozpracováno. My jsme schopni se velmi dobře postarat o pacienta v akutní fázi. Například dojezd do nemocnice a první řešení cévního problému v mozku je v Česku do čtyřiceti minut od zavolání sanitky. To je prakticky jeden z nejlepších výsledků na světě. Čas tady hraje obrovskou roli. Akutní zajištění pacienta, provedení trombolýzy (aktivátor tkání – pozn. red.), případně neurochirurgická operace jsou provedeny velmi rychle. Celý akutní zásah a péče, která se odehrává na jednotce intenzivní péče, jsou velmi dobré. Pak ale musí následovat další etapa, která zúročuje všechno to, co se při rychlém zásahu podařilo. To už ale máme pokryté mnohem hůře. Systém už nedostatečně funkčně řeší další osud pacienta až po jeho návratu do běžného života. V ideálním případě domů k rodině a do práce. Pro mě je hrozně důležité, aby člověk, který je tady zachráněn, měl co nejlepší šanci na normální život. To se měří podle toho, jakou má možnost vrátit se domů a eventuálně jít pracovat. Musí tady být nějaký fázový model, včetně efektivního sociálního systému, který nezačlení jedince do ústavu, ale do normálního života.

Víte, kolika vašim akutním pacientům se ten návrat domů a do práce podařil?

Nějaké statistiky máme u pacientů z naší spinální jednotky. Proto se s kolegou Křížem angažujeme i v projektech sociální rehabilitace, aby ti lidé měli možnost dostat se zpátky domů a do práce. K tomu je potřeba správně nastavit systém rehabilitace, včetně sociální.

Kdo to má udělat? Sami lékaři, nebo je potřeba změna zákonů a pravidel?

Obojí. Jsou potřeba i legislativní změny a změna ve financování péče. Vezměte už jen velmi jednoduchý příklad. Pacient po úrazu, cévní mozkové příhodě apod. musí po krátké akutní fázi začít s rehabilitací – fyzioterapií, logopedií, ergoterapií učící soběstačnosti, protetikou atd. Pacient tak přichází na pracoviště akutní rehabilitace. Mezi pacienty je však velký rozdíl v nárocích na ošetřování a medikaci, tím i v nákladech. Některý pacient sám chodí a sám se ošetří, ale jiný musí být i krmen. Přitom platba od pojišťovny je stejná po endoprotéze jako u nemobilního, náročně ošetřovatelného a medikamentózně drahého pacienta. Výsledkem je, že pacienta s těžším postižením nikdo nechce a pracoviště si ho předávají jako horký brambor. My je sice zachráníme, ale jejich návazný postup to dostatečně nezúročí. Pro efekt léčby je také důležité propojení péče, kterou mají v kompetenci ministerstva zdravotnictví a práce a sociálních věcí. Právě pod ministerstvo práce spadá sociální a pracovní rehabilitace pacienta. Tedy jeho začlenění do společnosti a vytváření pracovních příležitostí pro hendikepované jedince. To všechno musí navazovat na ten akutní medicínský systém. To celé dohromady vytváří efektivitu medicíny. Je strašně důležité, aby efektivně fungovaly instituce, které pomohou, když pacient vyjde z nemocnice. Musí ale být efektivní. Musí nutit jedince, aby nebyl pasivní. Aby nepobíral jen invalidní důchod.

Invalidních důchodců máme skoro nejvíc z celé Evropy.

Ti lidé musí být motivováni, aby se o sebe chtěli a uměli postarat. V dnešní době je snaha umožnit lidem s hendikepem žít zpět s rodinou, aby nebyli závislí na ústavech. To ale zvyšuje nároky na jejich větší odpovědnost za sebe.

Jak je motivovat?

Člověk musí vědět, že když bude pracovat, bude mít vyšší životní úroveň, než když bude odkázán jen na invalidní důchod. Máme i tolik invalidních důchodů, protože nemáme kvalitní zákon o rehabilitaci.

Narazil jste někdy během kariéry na politika, který by to pochopil a začal komplexně prosazovat změnu systému?

Problém je, že tyto věci jsou řešeny úřednicky bez dostatečného poznání vlastní problematiky. Také to neumíme administrativně integrovat. Je třeba propojit tuto medicínskou problematiku do zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, práce a sociálních věcí. Dohodnout se na těch jednoduchých zásadách je někdy strašně těžké včetně toho, že zde působí různé lobby.

Nejsou lidé přirozeně motivováni udělat všechno pro to, aby mohli žít doma s rodinou?

Ta přirozená aktivita není ve všech lidech. Ne každý je schopen s tím problémem bojovat jako třeba tady na klinice můj kolega Jirka Kříž, který u mě vede spinální jednotku. Je na vozíku, kvadruplegik (paralýza rukou i nohou – pozn. red.). Každý den je v práci, píše odborné články, učí na vysoké škole, angažuje se v různých organizacích, stará se o tři děti, hraje v kapele… Žije jako normální zdravý člověk. Nikdy si nestěžuje. Přitom hlavní překážkou není jen ztráta hybnosti, ale je to řada horších věcí, které tolik nevidíme. Ti lidé mají problém s termoregulací, nemohou se normální formou vyprázdnit, jsou mnohem víc náchylní k proleženinám a infekcím atd.

Z čeho vychází ta pasivita?

Také z toho, že člověk je dnes vystavený vlastní odpovědnosti. Sám se o sebe musí začít starat. Ne každý je schopen tu situaci zvládnout. Každý máme také jinou rodinu a zázemí.

Zvyšuje se ta schopnost přijímat odpovědnost?

Nic moc. Je to širší společenský problém. Tu osobní odpovědnost v demokracii ne úplně zvládáme. Pořád je v nás představa, že někdo něco rozhodne a zařídí za nás. V demokracii jsou na člověka kladeny vyšší nároky, než když je někým řízen a organizován.

Kolik vašich pacientů tu odpovědnost zvládá jako kolega Jiří Kříž?

Nedávno jsme si zadali statistiku, abychom viděli, kolik lidí po poranění míchy je zpět v zaměstnání. Nakonec to dopadlo trošku lépe, než jsme předpokládali. Je ale spousta lidí, kteří jen berou pasivně invalidní důchod, aniž by museli. K pracovní rehabilitaci ale stále nejsou vytvořeny úplně dobré podmínky. Těžko řešitelné překážky jsou ale i v těch raných fázích rehabilitace. Jeden příklad. Už třináct let řeším rozdílnou výši úhrady péče za pacienty s různou mírou postižení. Třeba po cévní mozkové příhodě máte pacienty, kteří se normálně pohybují a mají jen menší problémy. Většina je však takových, co potřebuje ošetřovatelskou péči. Musí se někdy i krmit. Starat se o ně dvacet čtyři hodin denně. Za dva takto úplně odlišně náročné pacienty dostanete od pojišťovny stejnou částku. K čemu to vede? Nikdo nechce brát pacienty s těžkým omezením. Vezmete si ty lehčí. Jste k tomu systémem motivováni. Já prosazuji, aby se úhrada diferencovala podle funkčního stavu pacienta. Není to organizačně složité. Na ty lehké byste dostali méně peněz než na ty, kdo potřebují intenzivní péči. Byly by tři kategorie plateb. Za čtrnáct let nejsme schopni prosadit, aby to financování bylo diferenciované.

S jakým argumentem tu změnu politici a úředníci odmítají?

Procesní administrativa je natolik složitá, že to prosazení je skoro nemožné. Jde přitom jenom o to, jak rozdělit pacienty podle náročnosti a nákladnosti péče. Pacient se vám podle vývoje zdravotního stavu může během pár dní přesouvat z jedné kategorie do druhé. Je to objektivně měřitelné. Těžcí pacienti jsou finančně ztrátoví. Takže mě systém nutí pořád vyvažovat mezi těžkým a lehkým pacientem.

Proč se lidé čím dál méně hýbou, když jsou ještě zdraví? Proč jsou Češi skoro nejvíce obézní z celého Západu?

Jsou k tomu podmínky. Dřív toho přirozeného pohybu bylo mnohem víc. Lidé museli chodit na vlak, pěšky do práce, sekat pole. Člověk udělal objektivně v průměru o milion kroků za rok víc než v dnešní době. Dneska pohyb zařazujete jako trénink. Přestal být součástí běžného života. Uměle jdete na procházku nebo si zaběhat. Ne každý je aktivní. Řada lidí je ze své povahy pohodlných.

Ne ve všech civilizačně a technologicky vyspělých zemích je tolik tlustých lidí jako u nás.

V ČR žije 66 % lidí s nadváhou či obezitou, prevalence metabolického syndromu je u nás 28 % a podíl diabetiků na celkové populaci meziročně roste v průměru o 2 %. Přímé náklady přesahují 20 miliard korun ročně. Náklady na léčbu vybraných onemocnění spojených s metabolickým syndromem, jako je infarkt myokardu, ostatní ischemické nemoci srdeční, cévní nemoci mozku a ateroskleróza, jsou až 74 miliard. To jsou hrozná čísla. I když nemáte čísla, ale podíváte se kolem sebe, tak vidíte mladé lidi, kteří jsou strašně obézní. Podle mě se odehrál i nějaký přerod v estetickém vnímaní.

Myslíte, že společnost je k tloušťce tolerantnější? Všude se mluví o kultu štíhlosti.

Hodně lidem nevadí, že jsou tlustí. Ta míra psychického smíření s tím je značná. Jídlo je také určitý druh libida. Jídlo naplňuje emoční spokojenost člověka. Jeho dostupnost, rozmanitost a propagace z něj udělaly hodně populární fenomén. Sport vám vyplavuje v těle určité opioidní látky, endorfiny. Stejně jako sex. I jídlo vytváří určitou opioidní závislost.

Jak velkou roli u tloušťky hraje genetika?

To je zástupný problém. Genetická vloha k nadváze je někde kolem 10, maximálně 12 procent. My tady dnes máme téměř 30 procent lidí, kteří mají metabolický syndrom. To je porucha metabolismu lipidů, ukládání vnitřního tuku, vyšší hladina cukru…

Z čeho ten metabolický syndrom vzniká?

Má svou genetickou složku, ale z velké míry vzniká z nedostatku pohybu a poruchy při stravování. Vrozený předpoklad k němu má jen 10 procent lidí. Těch zbývajících 90 procent ho získalo špatným životním stylem. Jak jsem řekl, nejsem fanoušek přehnaně zdravého životního stylu, musí to ale mít nějaké meze. My tady máme oba extrémy. Metabolický syndrom finančně zatěžuje systém zdravotnictví, neboť z něj pramení infarkt myokardu, cévní mozkové příhody nebo jiná cévní onemocnění.

Upozorňujete na to, že stav hlavy souvisí se stavem těla. Přibývá psychicky nemocných lidí. Jak moc to souvisí s nedostatkem pohybu a pasivitou?

Myslím, že lidem se rozpadá motivační struktura života. Souvisí to s žebříčkem hodnot. Rozpadají se jim hodnoty, pro které byli ochotni obětovat své pohodlí. Práce přestává být hodnotou, pro kterou je člověk schopen obětovat volný čas. Ubývá toho, k čemu člověk vztahuje své úsilí. Musí mít vyjasněno, proč věci dělá. Já musím mít pořád jasno v tom, proč mám tady v nemocnici být o víkendu. Proč mám někdy, přestože mě přitom bolí hlava, do tří v noci číst a studovat. Proč mám v sobotu a neděli jet za pacientem. Proč si mám něco odepírat ve prospěch někoho druhého. Byly hodnoty, pro které se člověk obětovával. Bylo to vlastenectví, víra, rodina, práce. To jsou všechno hodnoty, které se rozpadají. Dneska by za vlast skoro nikdo do války nešel. Víra se rozpadá. Chybí kompas a hodnoty, které se dají uchopit. A když jsou, tak hodně často egocentrické. Honba za majetkem, penězi. Hédonismus. To všechno rozkládá psychiku a pasivita a nedostatek vůle rozkládají i tělo.

Od roku 1989 se výrazně prodloužila délka života, ale neprodloužila se délka života ve zdraví. Stav, kdy člověk nemá potíže, které by ho omezovaly. Čím si to vysvětlujete?

Není důležité prodlužovat život, ale kvalitu toho života. Nepřidávat životu léta, ale létům život. Medicína stojí před velkým etickým problémem. Člověk se dožívá biologicky vyššího věku. Medicína má stále větší možnosti, jak ten věk do určité míry prodlužovat. Neznamená to ale, že lidem prodlužuje kvalitní život. Souvisí s tím to, že 70 procent lidí umírá v nemocnici. To je hrozné číslo. Medicína má v určitém stadiu šanci život ještě prodloužit, ale ta kvalita už není taková.